Realidades próximas y lejanas

El nuevo contexto económico lleva necesariamente a redefinir las prioridades políticas y los recursos necesarios para su consecución. Y en una política sanitaria donde el eje principal de discusión han sido los aspectos de financiación, ahora cobra mayor interés la revisión de los modelos organizativos y de gestión. La cuestión de si necesitamos más recursos o mejor gestión en los servicios de salud se decantará definitivamente por lo segundo, porque las posibilidades de conseguir lo primero se han diluido como azucarillo en un café.
La capacidad que tenemos de evaluar aquellos modelos organizativos en sanidad que consiguen mejores resultados ha sido escasa. Y precisamente ahora en este nuevo entorno hay motivos para cambiar la situación. Incluso antes de evaluar las formas organizativas podríamos describirlas, categorizarlas en dos ámbitos tal como nos propone la economía de la organización: coordinación e incentivos. Tomar decisiones en una organización requiere de coordinación, esto implica determinar quien decide qué y quien hace qué (asignación de derechos de decisión y tareas). La necesidad de motivación para que los distintos actores se comporten como se desea, obliga a definir reglas de juego y un entorno que favorezcan la consecución de objetivos.
El argumento de la necesidad de coordinación entre la atención primaria y especializada ha estado repetido constantemente. A pesar de ello, queda un largo camino por recorrer y lo sabemos. ¿Cuál es este camino?. Mientras unos se preguntan quien debe asumir tal función de coordinación, lo que corresponde es redefinir la organización de los servicios bajo un nuevo esquema de integración asistencial. Se trata de un modelo organizativo con una asignación de derechos de decisión y tareas distintas, con unos incentivos claros a la integración funcional y clínica. El motivo y la necesidad de la integración asistencial evitan precisamente coordinar niveles asistenciales para integrarlos en un entorno de continuidad de la asistencia. Ya hace 15 años que finalizó el “Health Systems Integration Study”, aquel estudio de casos permitió comprender como podía llevarse a cabo de forma efectiva un modelo organizativo alternativo. Otros estudios no han hecho sino corroborarlo posteriormente.
Al lado de las realidades de integración asistencial, podemos encontrar experimentos erráticos como el fundholding o los primary care trusts británicos. El primero tuvo que suprimirse justo a la llegada del gobierno Blair, y el segundo es motivo de controversia continuada. Reciente un informe gubernamental explica los déficits de capacidad de gestión, y las dificultades en la fórmula de asignación de recursos.
Pero más allá de estas realidades lejanas, hay otras más próximas como el Plan de Innovación de Atención Primaria que se ha propuesto en Catalunya. Su objetivo es hacer que la atención primaria sea en núcleo vertebrador de los servicios de salud, crea un concepto de salud comunitaria y un nivel de gestión nuevo con un director ejecutivo en cada gobierno territorial de salud. Más allá de entrar en los detalles, que por supuesto son importantes, convienen algunas reflexiones profundas.
En primer lugar, la oportunidad. Superar la fragmentación asistencial es necesario y posible. Hay ejemplos que ya lo han conseguido en Catalunya y que este plan, en lugar de aprovecharlos puede diluirlos.
En segundo lugar, el contexto. Bajo el título de Plan de Innovación de Atención Primaria aparece una aspiración de reforma organizativa profunda de la sanidad catalana. Posiblemente haya otras formas más exitosas de reforma sanitaria, esta es una forma singular y desconocida en la política sanitaria comparada.
En tercer lugar, las reglas de juego. Toda legislación permanece hasta que es derogada. Resulta complejo admitir el encaje con una Ley de Ordenación Sanitaria y con unos gobiernos territoriales en salud que por decreto no tienen asignado presupuesto. Surgen nuevos costes administrativos y niveles burocráticos adicionales, mientras no se detalla la transformación necesaria de lo existente.
En cuarto lugar, la asignación de recursos. Las mejoras en la forma como se distribuyen los recursos en función de las necesidades son necesarias, pero al mismo tiempo en toda cuestión de incentivos, la cautela y prudencia se impone. La asignación capitativa poblacional puede y debe convivir con la asignación transparente en función de actividad y resultados.
Un ejercicio de reforma sanitaria responsable surge de la capacidad de convencer y consensuar con los actores del sistema sanitario sobre las oportunidades que se abren si se avanza en una dirección compartida. Este plan, que es reforma, nace con sus propias limitaciones. La posibilidad de superarlas está en situarlo en el entorno parlamentario en la medida que supone un cambio fundamental en la sanidad catalana tal como la hemos conocido. Coincide en el tiempo que el Congreso de los Diputados acaba de asumir el debate del Pacto Sanitario, en Catalunya el Plan de Innovación de Atención Primaria podría tomar ejemplo.